美国住院外科制度介绍！

我了当于2009年3月末~6月末在大洋彼岸的宾夕法尼亚州UCSF（University of California, San Francisco）所属专院的药物剂兼修开展了为期三个月末的兼修习。我与UCSF的入院专接触并不多，在此介绍一下我所看着的现阶段。1.薪水待遇在宾夕法尼亚州，Intern所指第一年入院专；Resident所指第二、三年入院专；Fellow为入院专与痢专间的实习过渡期，一般为3年。他们的薪水相较而言并不优渥。入院专（有数fellow）的薪水一般在4500USD/月末大约，一年也就5-6万USD。而宾夕法尼亚州2008年贫困线是每月末800USD，纽约市的人除此以外月末补贴为3000USD。更是北京的老年人规格为700RMB/月末，人除此以外月末补贴2000RMB。同时他们的薪水与支显现出及年资也无多大人关系，较低年与偏较低年入院专每月末的补贴差在400USD近。在所得各个方面，这些牙专通常不是土生土长，要自己租住，借钱1500至2000USD/月末；又由于一般年长亦然大，大多都有兼修龄年前的小孩，因而又减低了许多投入。举两个例子。今年由于宾夕法尼亚州农业衰退，专院马上裁剪众多非一线岗位，然而就在这本应同舟共五济的时刻，入院专工就会为了每月末200余元的加薪反复与市政当局和平谈判将近数月末之久，颇具有冒天下之大不韪的自信，这也从一个顶部反映显现出入院专手头的负债累累。另一个例子，许多入院专在3年实习结束后都要去所有者专院好好一两年的hospitalist（数在加护临时工而不实习），目的是用一年十几万的补贴偿还女兼修生时的借贷。借贷还得差不多了再去拒绝接受五年制的fellow实习。可见时间段的有价值还是敌不过还贷的压力。2.考核制度化在UCSF的药物剂兼修入院专实习中的面长期存在一些理性的配置文件赞赏制度化，如女兼修生对入院专的赞赏、痢专对入院专的赞赏、Intern与Resident间的相互赞赏。但据我所重新认识的可能会，由于大家指导大力性都更较低，在指导中的面的人关系一般又非常融洽，在实际赞赏操作中的面以后长期存在太大的无非状况，因此一般赞赏都比较较低，很少经常显现出现恶评现象。因此这种理性的配置文件赞赏制度化平常只有嘉奖内涵，并无鞭策起着。这种赞赏制度化在入院专申代为fellowship时也起着并不大，而且fellowship的interview平常在入院专实习的第二年就开展了。至于专兼修学问的过渡期性书面科目，据我所知数的一个是在第三年入院专之年前必须通过USMLE step3（执业牙专资格科目），他们称该科目为“ridiculously easy”。3.入院总的荣耀每年50名药物剂兼修入院专中的面数产生6名入院总，每所专院2名。这6人要在所准则上的专院作为入院总量外多指导一年。首再因为入院总并不是获得fellowship或踏入faculty的充份，因此大家数将其看成一种荣誉，而不就会千军万马挤迫独木桥。其次因为参赛队不够加有限，即以后是庞大的荣誉，大大多人并不特意去追寻。另外，由于必需在除此以外药物剂兼修层面额外多付显现出一年时间段，因此许多由于年长、农业等个人状况意图踏入五年制牙专的人并执意踏入入院总，有的入院专推估这种人分之二三分之二。虽然无法较低额的物质刺激、不长期存在合理的考核制度化、并且个人晋升的压力也并不大，但UCSF的入院专弗遍在日常上下班的指导中的面充满着浪漫，那么他们大力指导的动力装置到底是什么呢？4.深思熟虑的选择总所有鉴于，在宾夕法尼亚州行专，再要上4年的college。入院专在college中的的专业学问五花八门，大部份是基础自然科兼修，也有文化史、文兼修、农业等课程内容。而且在考入后，非常均的人并不是反之亦然进入专兼修院，而是有1~2年甚至不够长的自由支配时间段。有人继续读非专兼修的理兼修士，也有人选择再去指导几年，还有人去非洲、拉丁美洲、亚洲区好好志愿者。总之，入院专在进入专兼修院年前的经历与众不同。却是除此以外的入院专，细问仍要，某种程度是分子生物兼修PhD，某种程度曾在不丹的贫困山区创设过免费专院，某种程度曾在西非挽救过黑猩猩，某种程度曾在家乡好好过导盲犬转职。这种多样化的经历使他们有充足的时间段无不地重新认识自己、重新认识专兼修，因此当他们不得不行专时，往往假装对专兼修诚实的欣赏、对病变沉痛的同情。这是自觉稳固的动力装置。5.耐人寻味的年无疑在宾夕法尼亚州当牙专，一旦结束实习过渡期，以后就会一跃踏入社就会的中的面上层补贴者。如果选择在教行专院指导，attending的薪水大约是15~30万USD，第一年就可以合理合法、光明正大的发挥作用，这已经是4~5倍于入院专过渡期的补贴。而在好的私立专院，补贴不够较低，可将近50万USD，一些subspecialties的补贴不够为厚待。据宾夕法尼亚州财经杂志《福布斯》粗略推估2007年纽约地区最较低薪酬职业排行榜中的面，输液牙专和外科牙专分列第一、二位，接下来的七个位置也除此以外是牙专。在排行榜年前15名中的面，数的两个非牙专类职业，该公司的助理执行官排第10位，航机机师排名第14位，而大律师职业也只能排名第16位。因此在宾夕法尼亚州入院专似乎“年前景是光明的，道路是曲折的”。6.合理的实习制度化这中的的“合理”，并不是话说对入院专“合理”。入院专和fellow的相较于很话说明，是受训者，因此专院必须从制度化上合理地情况下他们受到足够的培训，即我们所话说的基础教育意识。（1）每天都有morning report（入院专对加护的个别个案开展集体集中探讨）和noon conference（各种为题懂授），为了确保入院专都能尽可能地参予又不给入院专上下班的指导减低支显现出，时间段选择在早餐和午餐时间段，雷打不动，所有的痢专都努力让入院专按计划参予，而发言者也合理遵守1足足的时间段限制，绝不超时。morning report发放早餐，noon conference发放午餐，除此以外免费，既最大限度了入院专的时间段，又使听课变成了日常生活的一均，不够加内心。mortality and morbidity（MAndrewM，数我们周五中的面午的入院专懂授）和grand round（知名专家的为题懂授）也都在午餐时间段开幕，情况下入院专不就会因指导而错过听课。UCSF的入院总并不值夜班，不全权负责叫患者，不全权负责药物剂兼修的就诊治和危重患者的抢走救，甚至连入院专不依也另有就近全权负责，入院总的主要侦查就是全权负责有组织或并邀入院专的各种懂授，数专职的基础教育秘书，有的是时间段和精力。这和我们的模式差别太大。（2）在日常指导中的面，每天晚上较低年入院专在查房时要尽可能给偏较低年入院专和女兼修生懂授，痢在查房时也要尽可能开展基础教育，平常就会分发几篇手写显现出的同类型典籍正文，边看典籍边懂。入院专不数在加护指导，还要在加护指导数月末至1年，有数弗药物剂兼修加护和各五年制加护。入院专显现出的是teaching加护，并非是也就是话说再来轻症患者而已。每次加护3足足大约，一名入院专数看3~5名患者。入院专再花15分钟大约开展问诊、查体，然后来到诊三楼，到不远的痢办公三楼中的向一位痢专开展询问（precept）。痢和入院专开展一对一的详细探讨，有时还就会有其他入院专与痢加入探讨，不够进一步可长将近20分钟，不够加无不，痢有责任题目入院专的所有弊端。此后痢和入院专四人重返诊三楼向病变交待病患计划。实际上的痢只是话说其侦查是“attending”，或许平常由专家教授代替。因此每次加护，只不过是入院专和教授针对数个个案开展的详细的个案探讨，fellow显现出加护也是这种模式。这种加护相比仍要我们一败涂地一上午看30个病变的获得好评不够大。这样也使入院专充分重新认识了多发病、常见病的执行以及疾病非见性期的保持治疗法。（3）除了外科专兼修外，UCSF还为入院专发放了兼修习其他尤其层面学问的机就会。这中的的大部份第2、3年入院专除此以外参予一个叫Areas of Distinction的实习项目。该项目发放了Medical Education、Evidence Based Medicine (EBM) and Clinical Research、Global Health、Health Equity、Leadership and Health Systems和Molecular Medicine共五六个各个方面的课程和实证机就会。每个入院专都从其一，并在各自的层面真刀真枪的干。比如，选Medical Education就就会是不是给UCSF的兼修生上课；Evidence Based Medicine (EBM) and Clinical Research就会承办或作马上外科试验，60%的人就会刊发尤其篇文章；Global Health就会去乌干将近、乌干将近和中的面国等地作马上项目；Health Equity就会去城市的贫困活动中心行专，等等。而这些项目的时间段也是有保障的，专院规定每个入院专可有三个月末时间段单纯从事研究指导。总之，我的感受是，专院为入院专发放各种脚踏实地的实习机就会协助入院专从零显现出头、逐步变成长。宾夕法尼亚州的入院专是在临时工儿，但同时也能真切的某种程度在兼修东西，每天都就会有新的获得好评。这种充实感是他们指导动力装置的重要源泉之一。7.的人关系的分工协作专院许多制度化的主角是以外科、以病变为中的面心的。在这种时序中的面指导，平常某种程度宛如空灵，这也是入院专指导胜任愉快的原因之一。每日6点大约病变就由专职的输液医护人员输液，值得注意检查和的结果在8点至9点就就会经常显现出现在软体中的面，而这时正是各级查房开展的时间段，实际上可以根据病变同类型的结果主角下一步的病患计划。输液医护人员在每天的其他2~3个晚间还就会到加护输液，因此见查血也不变成弊端。各种药物剂兼修操作（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、中的面心腹膜）都可以代为procedure service来好好，当然很多第一年的入院专平常选择自己没用，但由于有了procedure service，以后不就会因为困难重重操作而耽误其他指导。病变的就医记录下来不需入院专输入，只要对着电话号码dictate，自然有人替你写显现出好。外科医生每天晚上都就会把患者的完整的全人类病症发放给牙专。在UCSF，外科医生某些可能会下是可以不经牙专而抑制剂的，如牙专开显现出PRN的专嘱，比如“失眠时予罗拉”，外科医生就可以在受限制时给药物；又如在开血糖泵时药物剂中的面以后有3个详细的缩减方案，牙专只要根据病变的血糖抵抗可能会选择其中的面之一，外科医生就可以根据定时测定的血糖值概要既定的方案缩减血糖泵速。宾夕法尼亚州还长期存在一类中的面国无法的外科医生，叫nurse practitioner。她们有非常的专兼修学问，也有一定的药物剂权，但不够侧重于与病变的沟通、宣教，不够加有利于很差专患人关系的建立。均加护的领药物是由机械完变成，它都能从店主一路“斩杀”到加护，有数令人难忘的上下电梯。在宾夕法尼亚州的弗药物剂兼修team大多装设一位pharmacist，侦查是协助牙专所指示专嘱，同时对比如话说抑制剂的辞汇、比如话说病变（如肝肾动态所致）抑制剂的注意事项、以及抑制剂的相互起着发放专业学问的意见，为外科牙专浪费了排序药物典的时间段，不够有所减低了专疗的可用性。每个入院患者除此以外有一个Social worker全权负责其保险公司、就医搬运、安置等弊端，履行了大量与病变家属、活动中心牙专、保险公司该公司沟通的侦查。UCSF的就诊治制度化也很无聊，弗药物剂兼修通过电话号码或text message约代为就诊治后，每天该五年制就诊治牙专除此以外必需去随诊该病变，并每天书写显现出就诊治记录下来，直到病变就医。各个除此以外科三楼与外科牙专配合得也很的人关系。比如放射科，每个外科team查房的最后一项大体都是去放射科看近期的制片方。每当拉起放射科读片三楼的门内，总就会有放射科牙专转过身不够加热情的干什么，并放下手中的面的指导，在软体中的面调显现出外科牙专所需的制片方，细心地懂解，和外科牙专四人探讨病变的病情。又如病理科的牙专，值得注意就会亲自用车推着光兼修和染料试剂来到了支气管镜三楼，指导医护人员对TBNA的标本开展细胞兼修检查和，我目睹过当场病患结节病。8.水平的种系统工程在UCSF，几乎每时每刻都能感受到种系统工程的方以后与快捷。硬体各个方面：UCSF的加护中的面悄悄是软体，有固定PC，也有Computer On Wheel（COW），不夸张的话说，任何位置10米近可能都能找到软体，大体不长期存在抢走软体的可能会，甚至在餐厅的大餐都可以指导。牙专平常就会必需手写显现出一些典籍或个案归纳，而几乎每个办公三楼除此以外装设较低速较低容量，不够加方以后。每个入院专除此以外装设呼机，在办公三楼几乎每台软体旁除此以外装设录音机电话号码，可以通过软体发送text message给呼机，也可以通过Internet相互发送email（是牙专间截取的重要策略），真是沟通无处不在。插件各个方面：UCSF看作相较基础的带电粒子处方种系统，不数能看着本次入院的入院、胃癌、化验结果，还能看着其他科三楼的就诊治意见，以及既往所有的处方记录下来，有数加护及入院处方，因此入院专问诊和处方书写显现出的支显现出就小很多。带电粒子处方种系统还可以查询所有的测量仪器以及放射影像资料，可以方以后地在软体中的面开展任意2次影像的垂直对比，浪费了许多排序制片方、安放制片方的时间段。UCSF购买了大量的典籍正文带电粒子数据库以及Uptodate、MD consult、AccessMedicine，可以在病患不够进一步中的面随时随地在任何软体上排序典籍。专院的软体除此以外通到Internet，不数可以采用Pubmed，不够可以来使google稳固的抓取动态。我目睹过痢专在查房不够进一步中的面抓取房颤抗凝的CHAD2准则、手术的冠心病高风险评分、中的面药物变糖类的副起着、甚至是纤维素肌痛综合征压痛点的德勒，然后介绍给入院专和女兼修生。种系统工程的应用有所减低了入院专的指导效率和专疗程度。结束语但宾夕法尼亚州的专疗框架远非令人难忘。宾夕法尼亚州耗用着近一半的全球专疗水资源，但很多健康当年前（胎儿显现出生率、人除此以外预期寿命）都偏较低于发将近东欧国家的平除此以外程度，并且宾夕法尼亚州还是世界最殷实东欧国家中的面唯一长期存在大量专疗保险公司不覆盖面积一些人（宾夕法尼亚州城镇人口的15%）的东欧国家。因此奥巴马总统在助选不够进一步中的面最大的承诺以后是对宾夕法尼亚州的现行专疗框架开展改革。同时，中的面美领土弊端的国情，尤其是农业基础看作庞大的差异，因此许多在宾夕法尼亚州独创的制度化某种程度并不适于中的面国。我这短短三个月末对UCSF的匆匆一瞥，必然是肤浅而片面的。希望随着双方互动的继续，我们能不够多地重新认识对方，同时也不够多地重新认识自己。正如《The Immobile Empire》的创作者Alain Peyrefitte所话说，要重新认识自己必须通过别人。每发现一点差异，就就会提显现出两个弊端：“为什么他们是那样的？”然后是：“为什么我们不那样？”。

雪莲客微时下：搞笑入院专师制度化