降钙素原正常的肺炎患者，是否需要抗菌治疗？看看最新Guide怎么说！！

前言

千呼万唤，时隔 12 年旧金山胸生物科学会（ATS）/旧金山传染病学会（IDSA）总算备份了《社区获得脑膜炎（CAP）病症与疗法简介》。新的简介总计涉及 16 个问题（要点），较上一版简介有很多备份。具体内容可参看呼吸时间的以往发详见文章《2019 版 ATS/IDSA 心肌梗塞简介新的鲜出炉！16 个要点抢先看！》。本文讨论其中一点：问题 5：CAP 病患是另行根据诊疗判断，还是要相结合降钙素原（PCT）而关机抗病毒疗法？Question 5: In Adults with CAP, Should Serum Procalcitonin plus Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to Withhold Initiation of Antibiotic Treatment?言：不论初始的 PCT 素质如何，诊疗怀疑并具体方法确诊的 CAP 均推荐经验性的抗病毒药品疗法（强推荐，中等质量论据）

We recommend that empiric antibiotic therapy should be initiated in s with clinically suspected and radiographically confirmed CAP regardless of initial serum procalcitonin level (strong recommendation, moderate quality of evidence).

新的简介的观点是：确诊 CAP 病患关机抗病毒疗法无需参考 PCT。那么其理论依据在哪里？PCT 检测在 CAP 疗法中的权威如何？我们来都由学习一下。

正方

有很多数据分析注意到 PCT 检测可鉴别 CAP 是流行性感冒还是细菌性：PCT ≤ 0.1 μg/L 高度高亮病毒感染，而 PCT ≥ 0.25 μg /L 则高亮细菌脑膜炎可能，根据 PCT 素质同意是否关机或暂缓抗病毒疗法。流行性感冒心肌梗塞抗病毒疗法是不必要的，在 PCT 个人兴趣下，可下降抗病毒药品暴露，下降抗病毒药品特别的不良中间体，并下降医护费用。

2006 年有一个动物模型纳入了 302 位疑诊 CAP，其中一半根据诊疗同样接受抗病毒疗法，而另一半根据 PCT 素质同意是否关机抗病毒药品用到，PCT 组与实验组相比之下，下降了大体上抗病毒药品暴露，下降了入院时抗病毒药处方（85%vs.99%，P<0.001），缩短了抗病毒疗程（中位数 5 天 vs.12 天，p <0.001），而两组疗法结果相似。结论：PCT 个人兴趣下可显着下降 CAP 的抗病毒药品用到。

JAMA 2013 年的 meta 分析总计纳入 14 个动物模型与 4211 位呼吸道感染病患，其中 CAP 特别结果如下：（详见 1 PCT 个人兴趣 CAP 抗病毒疗法的结果摘录）

虽然在 PCT 个人兴趣下用到可下降抗病毒药品暴露，两组出生率与疗法失败率并无显着差异性（详见 1）。

2017 年 Cochrane 系统评价对来自 12 国家的 26 个 RCTs 总计 6708 位病患数据顺利完成了荟萃分析，证明了此表结论：用到 PCT 个人兴趣 CAP 关机或暂缓抗病毒疗法引发了更更高的出生率，更更高的抗病毒药品用到与更更高的抗病毒药品特别风险。

以上论据都支持 PCT 检测常用判断是否关机 CAP 抗病毒疗法，似乎与新的简介推荐只不过啊，那么我们再找一找 PCT 的「材料」。

反方

2017 年有多其中心创新的性数据分析纳入 1735 位住院 CAP 病患，结果注意到流行性感冒心肌梗塞的 PCT 素质与不的现代心肌梗塞（主要是心肌梗塞支原体与巴氏心肌梗塞）的较为相似，而与的现代菌心肌梗塞的 PCT 有显着差异性（P<0.01）, 而且 PCT 素质越高细菌感染的可能性越大（图 1）。但流行性感冒还是细菌性感染之间并没有可完全区分的 PCT 阈值，有 23% 的的现代细菌脑膜炎 PCT<0.25ng/mL，12% 的的现代细菌脑膜炎 PCT<0.1ng/mL，所以仅根据 PCT 更高素质就排除细菌感染很可能引发很多细菌脑膜炎未能接受抗病毒疗法。

（图 1 不同细菌的血清 PCT 溶解度）

2018 年 Lancet：现今 CAP 的生理学病症方法有敏感度与特异性较更高，生理学病症率更高引发了抗病毒药品的过度用到。虽然有数据分析指出 PCT<0.25ng/mL 细菌感染可能性较更高，应进一步排除其它原因引起的下呼吸道感染，但 PCT 的敏感度也不是 100% 的，应相结合诊疗详见现与既往史。病情较重的 CAP 如果高度怀疑细菌感染且无其它可解释的原因，即便 PCT 较更高仍应关机抗病毒疗法。推荐 PCT 常用监测抗病毒疗法中间体并个人兴趣抗病毒疗程。现有的流行病学论据注意到病毒是 CAP 的重要病因，精准地关机抗病毒疗法，快速有效的实验室检测（包括床旁检测）是关键。但现今病原学检测手段还有待进一步提升，鉴别细菌性或流行性感冒感染，PCT 这一生物标志物显然无法担当重任。

小结

根据 2019 年新的简介，诊疗怀疑并具体方法确诊的 CAP，不论初始的 PCT 素质如何均推荐关机经验性的抗病毒疗法；

PCT 不是判断细菌感染的金标准，必须相结合诊疗判断；

PCT 可常用监测 CAP 抗病毒疗法中间体并个人兴趣停药。

笔记：子安

编辑：朝阳

原作者：xiangfeiteng@dxy.cn

题图：站酷海洛

1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al.Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.

2. Christ-Crain M, Stolz D, Müller C,et al. Procalcitonin Guidance of Antibiotic Therapy in Community-acquired Pneumonia: A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jul 1;174(1):84-93.

3. Schuetz P, Briel M, Mueller B. Clinical outcomes associated with procalcitonin algorithms to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):717-8.

4. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 12;10:CD007498.

5. Self WH, Balk RA, Williams DJ, et al. Procalcitonin as a Marker of Etiology in Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis. 2017 Jul 15;65(2):183-190.

6. Kamat IS, Ramachandran V, Eswaran H, et al. Low procalcitonin, community acquired pneumonia, and antibiotic therapy. Lancet Infect Dis 2018;18:496–497.

7. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014;371:1619–1628.

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