继发性动脉硬化病例一例！

天青地白:近几年来急诊1例骨质疏松病人，本人考虑为继发性，但病因未确定，想意图热点再三大家讨论一下，对诊治给予指导。一般情况：男性，26岁，售票员。鲜为人知经过：1年半前，无显着诱因年初显现出任左、从右足跟部用车时咳嗽，休息时间及静卧时咳嗽消失，没予重视。此后不久渐显现出大腿及从右大腿外侧用车时咳嗽，休息时间及静卧时咳嗽消失，行按摩、理疗等无效。以上呕吐呈进行性再加，并发展至单侧肩膀、面部、髋部一般来说咳嗽，表现为用车、沦落起坐下咳嗽，不动不痛。后曾曾以“腰椎间盘出彩”痊愈较长时间无效。起病以来信念、食欲较好，二便较长时间，体重无很小变化，痉挛因定时沦落咳嗽而受一定影响。既往简史：正规预防接种，有“慢性乙胃”鲜为人知6年，曾多次查乙胃一个大呈“大或阳”，没正规病患。1即已曾因“骨痛性中耳炎”行手术病患(术式待考)。无过敏简史，无外伤、手术简史，无输血及血制品用作简史。其他系统无实质性鲜为人知。更进一步简史：重庆人，中专文化，无烟酒喜好，无放射性解毒、食物沾上简史，再婚，育1女，配偶及女儿均体健。鲜为人知：父母健在，均无实质性鲜为人知。查体：全人类体引较长时间，神清语晰，每每切题，反应良好。中等偏瘦体重。皮肤眼睑无黄染，全身灰白色表淋巴结没以色列人及穿孔，头颅、五官、脚掌无畸形。颈软，脑膜刺激引(-)。胸廓、心肺没查见极度。腹平、软，胃肩下没以色列人及，大肠肩下2-3cm，表面胚无压痛。胃大肠肾区无叩痛。移浊(-)，肠鸣音较长时间。双下肢无水肿。骨骼肌：任左耳听力下降，骨导＞气导，Web飞行测试偏任左侧，余颅神经(-)。脚掌眼睑肉无压痛及眼睑束伸长，冈上眼睑、冈下眼睑、胸大眼睑、斜方眼睑、臀眼睑轻度萎缩，单侧圆锥。双上肢眼睑力、眼睑结构上均较长时间，双下肢眼睑力因病人咳嗽而检查不合作，双下肢尤其从右下肢眼睑力偏低，考虑为因咳嗽而激发的保护。脚掌灰白色观者觉圆锥，无减退。将兵骨盆反射、将兵三头眼睑反射、膝反射、蜥脚类反射亢进，单侧蜥脚类阵挛(+)，从右侧更不易引向，腹壁反射存有、圆锥。病理引(-)。单侧指鼻飞行测试较长时间。单侧直腿加高飞行测试(±)，有从右侧腹股沟及臀部牵紧观者。皮肤无多汗、少汗，括约眼睑功能较长时间。肋骨亦然，T4棘突压痛。起坐下、沦落困难，用车缓慢。专门设计检查：血常规 WBC(×10*9) RBC(×10*12) PLT(×10*9)第1次 3.40 4.30 60第2次 3.75 4.30 51第3次 4.43 4.10 43第4次 3.30 4.84 74第5次 3.80 4.35 74胃功：当前：TBIL(umlo/L) DBIL( umlo/L) IBIL (umlo/L) ALP(IU/L)较长时间值： ＜21 ＜6 <18 ＜128第1次 45 22.3 16 355第2次 35.4 9.3 26.1 458尿常规当前： 尿蛋白 尿胆元 尿PH 尿比重第1次 ± ±第2次 ± ± 5.5 1.030第3次 ++ ± 5.5 1.030大便常规，肾功(2次)，甲功(2次)，尿本周氏蛋白(2次)，心眼睑酶谱，免疫球蛋白：较长时间。HIV，HCV，TP，ASO，RF，CRP，AFP，CEA等均为(-)；自身抗体谱：抗hRNP/Sm抗体、抗Sm抗体、抗ss-A抗体(抗Ro-52抗体)、抗Rib，P-Prot抗体、抗ss-B抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗CENP抗体、抗ds-DNA抗体、抗Histoncs抗体均为(-)；血钙，24小时尿钙，TCO2，血沉均较长时间。血磷：0.4mmol/L(第1次)，0.78mmol/L(第2次)，0.55mmol/L(第3次)，均↓(较长时间值：0.96-1.62)。尿磷：9.69mmol/24h↓。血铜9.2umlo/L↓(较长时间11-22)，血镁0.63umlo/L↓(较长时间0.67-1.04)，血清铁8.5umlo/L↓(较长时间9.17-29.5)尿酸455.4umlo/L↑；乙胃一个大：HBsAg(+)，抗HBc(+)，前S1抗原(+)，HBV-DNA<500/ml。血清蛋白电泳：α1球蛋白3.9%↑，γ球蛋白25.2%↑；β球蛋白、白蛋白、α2球蛋白均较长时间。激素测定：甲状旁腺激素＜18ng/dl(较长时间范围)；FSH1.8mIU/ml(较长时间1.5-12.4)，LH1.22mIU/ml↓(较长时间1.7-8.6)，E249.5pg/ml↑(较长时间7.63-42.6)，孕酮<0.095nmol/L↓(较长时间0.7-4.3)，睾酮953.2ng/dl↑(较长时间280-800)，PRL697.00uIU/ml↑(较长时间98-456)，HCG+β<0.100 mIU/ml(较长时间<2)。B超：胃回声增粗，包膜不胚，胆囊壁不胚，大肠大(大肠厚5.2cm，上下斜径15.0cm，大肠静脉主干内径1.1cm)，胰肾没见极度。胃镜：慢性红斑渗出性胃炎，食管、胃底没见静脉曲张。腰穿：脑脊液清亮，压力120mmH2O，生化、常规均较长时间，没找到抗酸杆菌，新隐球菌，奎肯氏飞行测试提示椎管通畅。电生理：从右侧眼睑股神经、腓深神经、胫神经运动传导较长时间；H反射提示从右侧S1神经根传导稍减慢；双下肢体观者诱发电位提示：单侧腘窝远端传导极度，从右侧腰髓段极度，从右侧腘窝至腰髓段极度。眼睑电图：从右侧腓神经呈失神经性表现，从右侧股直眼睑眼睑电表现较长时间。骨穿：增生性骨髓像。ECT：①中央骨髓造血功能稍增强，外周骨髓轻度扩张；②大肠脏增大，Ⅱ级显像，提示大肠功能亢进；③胃脏大小及摄取功能较长时间；④颈面部没见极度高代谢活性组织，没见甲状旁腺极度片像。X线片：任左从右手及从右股骨片均没见确切极度。胸椎、颈椎MRI没见极度。骨关节CT：从右侧跟骨骨折可能性大，任左跟骨类圆形骨缺损区；腰5任左横突、骶骨、耻骨連合多处轻微骨折可能性大。胸腹部CT：①从右肺上叶前段见少许条索状阴影，气管通畅，纵隔及肺门淋巴结无穿孔；心脏大血管没见极度；单侧胸腔没见积液。②胃脏形态、大小、实质密度没见极度，胃内外胆管无扩张；大肠脏增大，最厚径8cm，下极超过胃下缘，其内见斑点状钙化影；胰腺、双肾没见极度；胳腔没见积液。骨扫描：单侧肩胛骨、双胸锁关节、多处肩骨、单侧骶髂关节、骶骨、从右髋骨、单侧足骨显影剂极度浓集，其中肩软骨连接处呈“串珠状”极度浓集，单侧骶髂关节与骶骨呈“H”型极度浓集，考虑代谢性骨病可能性大，多发性骨髓瘤待排。骨密度检测：骨密度中度以上降低。T评分：－2.4，Z 评分：－2.0。目前病患：依降钙素10U眼睑注，qd；格列福斯10ml-20ml iv qd；立庆1粒qd；钙尔奇D 1粒qn；21金维他1粒bid其他：保胃，对症等。以上病患已10天，全身骨痛稍有减轻，但时有反复。lin0701:如此年轻病人肯定不是原发性骨质疏松。该病人进行了较全面的检查，但还有一些疑问需要楼主澄清：1.查体中是否注意病人有无肩骨压痛，双下肢是否有畸形，如X或O型腿2.病人是否有贫血，ESR如何？是否做了24小时尿蛋白定量？胃功能中，球蛋白数值多少？是否升高？3.病人血钙和24小时尿钙具体是多少？根据现有资料，本人认为该病人应考虑1.低磷软骨病，病人几次血P显着低于较长时间，血碱性磷酸酶增加，应查腰椎和骨盆X光片，检查是否有骨软化表现，如有条件可查血1，25（OH）2D3。2.范可尼综合引：建议查磷负荷和糖负荷实验，血气和肾小管酸化功能，血电解质和24小时尿电解质，如提示该病，有条件应查24小时尿分析3.需要进一步除外MM，病人作了骨穿，不知浆细胞比例如何？尿本周蛋白阴性和一次骨穿阴性不能除外MM，如有必要还应做免疫固定电泳和血尿轻链检查病患方面建议补充活性维生素D3和中性磷ivyguard:同意楼上的意见，这个病人诊断骨软化比较合适，特别是低磷抗D性骨软化的可能比很小，这种疾病可能骨软化与骨质疏松并存，但发病机理与维生素D及磷的代谢或作用有关，原发性骨质疏松除了年龄及性激素的变化外，原因未确定。除了1，25二羟D3外，其前体物质也应查。MM不能除外，多检查几次。病患VitD的剂量宜大一些，还要查一查其它中解毒的可能，如铅。 lideqiang:该病例检查全面 ,比较完整 , 但仍有些方面需要进一步完善,1.是否有贫血?骨穿结果如何?需要除外MM,但从目前的化验检查来看,低血磷 ,较长时间的血钙和尿钙, 高碱性磷酸酶,PTH较长时间,骨扫描显示单侧肩胛骨、双胸锁关节、多处肩骨、单侧骶髂关节、骶骨、从右髋骨、单侧足骨显影剂极度浓集，其中肩软骨连接处呈“串珠状”极度浓集，单侧骶髂关节与骶骨呈“H”型极度浓集，低磷抗D骨软化病诊断成立. 高球蛋白血症 ,白细胞低 ,大肠大,胃功极度,尿蛋白+2,有自身免疫性疾病的证据. 故, 低磷抗D伴骨软化的病因可能是自身免疫性疾病的结果.基本符合邱明才教授提出的观者染-免疫-器官损害-功能障碍的理论.低磷抗D骨软化病的发病机理目前还未确定确,需要进一步研究. 但我们能从现有的免疫环节进行干预,尽可能的阻止免疫累及器官的进一步损害.病患上,给与 罗钙全+钙剂+中性磷,糖皮质激素. 建议病人就诊于天津医科大学总医院内分泌科邱明才教授进一步诊治.天青地白:观者谢以上各位的热心指教！对于你们提出的问题我作以下答复：1.病人有肩骨压痛，但程度不重；双下肢外观无畸形，不呈X或O型腿。2.病人不贫血，多次反复查血常规RBC平均4.34 ×10*12，Hb130g；ESR共查4次，仅1次达35mm/h，其余3次均＜10mm/h；24小时尿蛋白定量较长时间，为4.15mmol/24小时；胃功能中，球蛋白26.9g/L(22-36g/L)，复查一次也较长时间。3.病人血钙较长时间2.23mmol/L，24小时尿钙4.15mmol/24小时，24小时尿磷9.69mmol/24小时。4.腰椎和骨盆X光片没查，CT提示：腰5任左横突、骶骨、耻骨連合多处轻微骨折可能性大；本院没开展血1，25（OH）2D3测定。5.骨穿3次均没见浆细胞比例极度，2次尿本周蛋白阴性，免疫固定电泳和血尿轻链检查没作。你们的所考虑的问题有的我也考虑到了，但有些当前没有条件查。因为主要是考虑为骨软化症，在用降钙素＋钙片病患骨质疏松的同时，我们已经给予活性D3和中性磷(格列福斯)补充，并随时监测血磷、血钙水平，防止水平过高而显现出解毒副作用。目前病患已经13天，病人观者全身骨痛显着减轻，但仍有反复。总之，以活性钙+钙剂+中性磷＋降钙素的病患方案是有效的。看了你们的意见，我想我目前的病患方向应该没有错，这增添了我的信心，之所以放到网上来讨论，是怕万一遗漏诊断或有考虑不周的地方，耽误了病患，必竟，这种病人我还是第一次遇到。haijie0826:我想还应该检查一下病人的PSA水平，我接触过一个病人是历经周折才诊断的癌全身骨转移。QMC:To 用降钙素病患该病人有些不妥,可以缓解咳嗽,但不能病患该病的主要问题.我不赞成将该病人诊断为继发性骨质疏松.邱明才溪水:另外我也认为现在园子里讨论的骨质疏松病人像低磷性骨软化症,应用降钙素没有强的适应症.邱教授为什么考虑为原发性骨质疏松?是青少年特发性?QMC:溪水:您错误理解我的意思.这种病人本来就不应视为骨质疏松,既不是原发,也不是继发.而是免疫疾病所致的多脏器损伤.低血磷软骨病是其中一部分,还有白细胞减少等.天青地白:谢谢邱教授的指点！我将该病名为“继发性骨质疏松”是因为当时我能够明确的就是有骨质疏松情况存有，而最后诊断我还不知道是什么，就姑且那么叫它了，骨软化症我见得很少，虽然怀疑却不敢妄下结论；再者，考虑到用降钙素确能缓解病人咳嗽。目前该病人呕吐显着减轻，血钙、磷处于监测中。那么降钙素是继续用还是停止用作了呢？另外，病患上还有什么不妥和没考虑到的地方，还再三您多多指教！天青地白:还有，我的分低，邱教授的关于骨病的观者染-免疫-器官损害-功能障碍理论贴子，我看不到，但我对此非常观者兴趣，不知能否让我学习学习。谢谢！ quanxt:to 天青地白：该病过去就诊断为低磷抗D软骨病。现在我的认识就又有新的进步。白细胞减少也是疾病的一部分。所以，应该综合考虑。降钙素应停用，改用罗钙全，每日剂量可达5-6片，补充钙剂0.5克和中性磷。可以试用小剂量强地松5mg,tid,观察白细胞和ESR的变化。病人骨痛会逐渐减轻。其根本原因是肾小管，特别是近曲小管受到了免疫损伤，多种物质的回吸收障碍和1阿尔发羟化酶受损，不能合成1，25（OH）2D3，后者对于肠钙磷吸收和眼睑肉内的钙磷调节起着至管重要的作用。肾漏磷是又一大特引。所以，无论如何补磷，血磷都很难达到较长时间。我们见这种病人很多，来自全国各地，被误诊的病人太多了。加强这发面的学习和知识的普及非常重要。目前，学术界受药厂的任左从右非常厉害，有些教授也不负责任，包括提出原发和继发骨质疏松的Riggs可能也处于商业利益，我们要保持清醒的头脑，真正了解疾病的内涵。邱明才天青地白:谢谢邱教授的指点！lcyan8306:这个病人的血清碱性磷酸酶水平有增高，贵院能否查骨特异性碱性磷酸酶（bALP）？还有反映其骨吸收活性的代谢一个大？在病患前后可以观察病人对药物的反应，比病人自身骨痛的呕吐更敏观者，更有说服力！QMC:To lcyan8306:我更进一步认为,若用罗盖全使骨痛减轻就说明了骨痛的原因,要比BALP更敏观者.邱明才天青地白:目前已经用活性钙（口服 2.0ug/日）+钙剂（1200mg元素钙/日）+中性磷（含磷30mmol/日）病患20天，该病人的骨痛一天比一天减轻，连呕吐最重的从右大腿上外侧、从右骶髂关节等处咳嗽均有不同程度减轻，已经能自行沦落、起坐下，仍需搀扶用车、仍有肩骨压痛。而依降钙素10U/日，用作2周后已经停用。5天前已经加用强的松6mg 3/日。嘱病人高磷饮食。我们每3－4天复查血钙、镁、磷等水平，血钙、镁均在较长时间值内，但血磷一直呈持续低水平（0.5mmol/L－0.6mmol/L(共3次)，较长时间值：0.96-1.62），没有很小提升；以上病患后曾，我们再次行骨穿，骨骼报告为“大致较长时间骨骼象”，查PSA（－）。总之，以上病患对呕吐有效，但生化当前无显着改变。还有什么更好的病患手段吗？怎么才能让血磷提升更快呢？天青地白:有人回我“格列福斯”的具体情况，现将其药物说明简单转录如下，以作回答：通用名：?磷酸钠注射液商品名：格列福斯主要成份：磷酸钠，为α-磷酸钠与β-磷酸钠的混合物。每支（10ml）含无水磷酸钠2.16g（相当于磷10mmol，钠20mmol），渗透压2760mosm/Kg.H2O，PH值7.4药理解毒理：肠外营养的磷补充剂。药代动力学：90%经肾排泄，10%经粪便排泄。适应症：肠外营养的磷补充剂；磷缺乏病人。用法用量：静脉滴注；通常每日用量为10ml，对接受肠外营养病患的病人应据实际需要酌情增减。静脉给药时，每10ml可加入5%，10%液或液500ml中，4－6小时内缓慢滴注。不良反应：没发现显着不良反应。禁忌：严重肾功不全、休克和脱水病人；对本品过敏者。注意事项：本品系高渗溶液，没经稀释不能输注；注意控制给药速度；长期用药应注意血钙、磷变化。生产厂家：华瑞制药有限公司QMC:钙剂补充越多,血磷就越难升上来,因为在肠道钙磷的吸收存有竞争机制.邱明才vivianwei:该病人诊断应是低磷抗D软骨病.此类病人的血磷可呈持续低水平状态,主要由于人体肠道钙磷的吸收存有相互影响,大量钙的摄入可影响磷的吸收.较长时间血钙磷的乘积在35-40之间,钙磷浓度呈相互消长关系,钙补得过多,磷就越低.可将钙剂减到600mg元素钙/日,中性磷剂量加倍,活性钙1.25-1.50ug/日.此外骨病的改善较慢,不可操之过急.邱明才:vivianwei 说得非常好！ljx7721:对此病例很观者兴趣,有一点疑问再三教楼主。检查性激素的目的？如何解释实验结果？ shaoka:我想问一下上面各位楼主，强的松该用多久？为何不尝试肠道补磷？为何不考虑一下其他羟化酶缺乏症？