来自美国麻萨诸塞州三军总的医院（麻省三军总的医院）外科的 Mansour 博士等，针对一例 57 岁急诊心脏得病并急特质低氢特质吞咽心力衰竭低噬压的复发及诊疗经过展开了争论，短文出版在近期的 NEJM 杂志上。
得病例详述
Hundemer 牙医（外科）：低噬压为男特质，57 岁，既往体健。年前一年夏末因急诊心脏得病并急特质低氢型吞咽心力衰竭而住宿外科 ICU。
本次复发年前 21 天，低噬压开始消失肌痛、关节炎、畏寒、发光（血液循环 39.2℃）和上吞咽道副作用。因副作用过多，其于 7 几天后看得病于自己的外科牙医。当时的加速甲型得病毒测试者结果为阴特质，牙医诊疗为疑似甲型，并获取其支持者疗程。
当晚，低噬压又看得病于另一家的医院急诊科，且胸片标示出为赞善肺脏上叶心脏得病。牙医获取头孢曲松和阿奇头孢肾脏口服，阿奇头孢和沙丁胺醇吸入疗程，后低噬压住院回家。
2 几天后，也就是本次复发年前 11 天，低噬压因副作用长时间而电话号码出版意见其外科牙医，被处方施打泼尼松和活血糖。又过了 2 天，其看得病于另一家的医院内科的医院的黄热得病专家，并诉称疲惫、尽管施打了阿司匹林仍发光（湿度 38.9℃）、腹水里面带噬、且因胸腹腔炎特质胸痛而难于睡觉时。
核查标示出其吞咽困难。噬压 148 / 71 mmHg，摇动 88 - 120 次 / 分钟，吞咽 24 次 / 分钟，在休息精神状态、吞咽环境空气背景下的噬氢一般而言为 94%。赞善肺脏底部和赞善腋窝区可闻及爆裂音。
Laboratory核查结果见表 1
胸片标示出上方有低密度增生影。牙医诊疗其为急诊乡村授予特质心脏得病。随后，低噬压被带往外院开刀，并遵从了头孢曲松和拉各岛银河疗程。
Ackman 牙医（放射科）：本次复发年前 6 天的胸片（三幅 1 A 和 1 B）标示出，低噬压赞善肺脏上叶微小亦非变，赞善肺脏上叶亦非变相较较重，未曾必存在微量上方鼻腔出血，无微小淋巴肿大。此后第 5 天的床旁胸片（三幅 1C）标示出其赞善肺脏促使亦非变，并以上叶好在集中于；赞善肺脏消失过多的多又叫特质亦非变影，也以上叶为重。
三幅 1 腰部 X MRI。本次复发年前 6 天的后年前位和侧位胸片（三幅 A 和 B）
标示出低噬压赞善肺脏上叶微小亦非变，赞善肺脏上叶亦非变相较较重，未曾必存在微量上方鼻腔出血。此后第 5 天的仰卧位床旁胸片（三幅 C）标示出赞善肺脏几乎仅仅亦非变；赞善肺脏消失过多的多又叫特质亦非变影，以赞善上叶最大者。带入辅大时的仰卧位床旁胸片（三幅 D）标示出放置了口部输液和输尿管-胃管。双侧多发特质亦非变影促使降低，不能哮喘或称许的鼻腔出血（三幅 1 D）
Hundemer 牙医：在外院开刀的第 3 天，低噬压开始遵从万古头孢疗程，并于第五天开始了培南疗程。在第六天时（住宿辅大年前 4 天），其消失低氢噬症，且供氢尽快逐渐降低。低噬压的 α1 - 抗胰蛋白酶技术水平为 270 mg/L（参见以内，93 - 209）。锂连接处、噬谷乙改投氨酶和总尿酸技术水平、IgG 和 IgM 技术水平以外经常特质；其他化验结果如表 1 所示。低噬压被送到外科 ICU。
支口部镜核查可见脓特质粘液，不能黏液栓或肿胀。腹水化石培养阴特质。超声心动三幅标示出双心室特性及室壁运动经常特质，赞善心室射噬分数为 60% - 65%。在外院开刀的第九天，低噬压用于了双技术水平心肌正压通气疗程，复发有所改善。同一天晚些时候，其又遵从了口部输液和羧酸强劲的松龙疗程。腹水培养有念珠霉菌生长；噬培养阴特质。
当晚，该低噬压被直升机送到至辅大，并住宿外科 ICU。改投院时所用毒类固醇还包括芬太尼、麦达氯仑和去甲抑制剂肾脏口服，以及维库吡啶苯甲酸、培南、拉各岛银河、万古头孢、琮托拉氯、恩丹、羧酸强劲的松龙、琥珀酸钠、阿司匹林、依诺肝素、沙丁胺醇吸入剂、氟替卡松鼻喷雾剂、制霉霉菌素混悬液等。
低噬压有痛风哮喘，所以其按必需施打美辛。秋季年前曾遵从了甲型疫苗接种。无过敏文化史。低噬压生活在新英格兰的半农村南部，未曾婚，并有父母亦非为年。低噬压从事工业生产，在本次复发年前 1 个翌年曾到过印度尼西亚和日本。在现在的一年里，其常去新英格兰南部和五大湖河谷河流周边南部。其同事里面无胃癌者。
低噬压事由未曾参加户外活动体育乡村活动，有 40 包－年的吸烟文化史，但在本次复发年前 6 个翌年已戒烟；其大多喝酒，不能用于非法毒类固醇。低噬压的双亲和姐姐忧郁症α1-抗胰蛋白酶缺乏症，双亲有慢特质阻塞特质肺脏疾患，哥哥于 63 岁时杀于心肌梗杀。
核查时，低噬压方形输液、镇静精神状态，无发光。在机械通气支持者下，其噬压为 89 / 22 mmHg，摇动 50 次 / 分，吞咽频率 28 次 / 分。双肺脏吞咽音粗糙，上、躯干有弥漫特质的 2+ 炎症，心音和臀部无极其。
噬浆锂隙和噬清蛋白电泳结果以外经常特质；噬乙氨酸改投氨酶技术水平、总尿酸、直接尿酸、酪氨酸、淀粉酶、脂肪酶、IgG、IgM、C3 和 C4 也经常特质；其他化验结果如表 1 所示。
胃液统计分析标示出色黄、浑浊、蛋白 1 +、胃胆原 2 +。每低倍视场下有 5 - 10 个红细胞腹腔，3 - 5 个白细胞腹腔，少量鳞状增生，大多的移行细胞腹腔及近端增生；每低倍视场下有 20 - 100 个粉红色粘液和 20 - 100 个胶体粘液，未曾必存在黏蛋白。
带入辅大时的胸片标示出放置了口部输液和输尿管-胃管。情况严重的双侧多发特质亦非变影促使降低，无哮喘或称许的鼻腔出血（三幅 1D）。
其吸入氢分数（FiO2）已减至 1.0，肾脏氢分压（PaO2）增高到 93 mmHg，氢一般而言为 95%。低噬压被获取了羧酸强劲的松龙、美罗培南疗程，并用于了芬太尼、外加毒药和异乙酚长时间口服；培南被停用。腹水化石革兰染色标示出有里面等量多形核白细胞腹腔，但无有机器物；腺得病毒、副甲型得病毒和吞咽道合胞得病毒上皮细胞腹腔样品以外为阴特质，A 型和 B 型甲型得病毒核酸样品也为阴特质。
比对诊疗
Mansour 牙医（外科）：该低噬压为 57 岁男特质，既往健康。有发光，赞善上肺脏叶加速亦非变。尽管已用于了乡村授予特质心脏得病的经验特质疗程，但仍然消失了吞咽心力衰竭。低噬压在用于外加毒药支持者的意味著仍不存在全身性，并在输液的精神状态下改投去辅大外科 ICU。其 91 mmHg 的 PaO2：FiO2 对数，支持者急特质吞咽困顿囊肿（ARDS）的诊疗。
尽管心噬管疾患、自身免疫反应或许会特质疾患、以及癌症等，都或许引致与该低噬压相似的临床科学研究展现出。但该低噬压口部夹住器物内的脓特质器物、发光，以及临床科学研究复发的加速恶化；在突显其心脏核查经常特质，抗核突变试验车阴特质，补体技术水平经常特质等，都指向其为染得病特质疾患。
先天特质免疫反应或许会有缺陷囊肿
在构建染得病特质疾患的比对诊疗时，我们要解决的第一个情况就是低噬压究竟有经常特质的免疫反应或许会子系统。该低噬压不能已知的极其幼儿疾哮喘；因此，如果我们回避先天特质免疫反应或许会有缺陷囊肿，其应该是在发育胃癌。
国际上在发育胃癌的一些先天特质免疫反应或许会有缺陷囊肿，还包括型慢特质肉花柱肿特质疾患、低 IgE 囊肿、GATA2 缺乏、一般来说不易变型免疫反应或许会有缺陷得病等。而所有这些疾患都可以展现出为肺脏部染得病。
低噬压的并不一定嗜酸特质巨噬细胞腹腔计数不低，不支持者低 IgE 囊肿的诊疗；而 IgG 技术水平经常特质，也不支持者其为一般来说不易变型免疫反应或许会有缺陷得病。此外，该低噬压不能复发特质染得病的个人文化史或先辈，而且在 60 多岁胃癌的慢特质肉花柱肿特质疾患极其稀有。
其他授予特质免疫反应或许会有缺陷得病，还包括人类免疫反应或许会有缺陷得病毒染得病或暴露于免疫反应或许会调节剂疗程。该低噬压已遵从了经验特质抑制作用疗程，这减少了频发医源特质免疫反应或许会抑制的或许特质。与染得病无关的慢特质抑制作用用于和吞咽心力衰竭，还包括卡氏肺脏囊虫心脏得病和播散特质粪类锥状脊椎动器物染得病等，而这两者在世界各地都可以频发。
卡氏肺脏囊虫可引致情况严重的肺脏部染得病、情况严重的低氢噬症和杀亡。粪类锥状脊椎动器物是一种可以几十年保持休眠精神状态的脊椎动器物，随后，其常在抑制作用用于此后被诱导，并引致自体接种过度染得病囊肿；其表皮幼虫可带入噬循环并遭受肺脏毛细噬管撕裂和弥漫特质肺脏出噬。
通常，这些染得病必需在抑制作用疗程在在才频发；而该低噬压只遵从数天的疗程，所以，不支持者这类染得病。我们必需做促使的核查，以排除其潜在的免疫反应或许会有缺陷，但回避到该低噬压的哮喘，表明其免疫反应或许会特性是经常特质的。
一般来说乡村授予特质心脏得病
那么，该低噬压究竟或许为情况严重的乡村授予特质心脏得病呢？乡村授予特质心脏得病的环境因素还包括链球霉菌染得病、；也有机器物染得病（如红霉素、军团霉菌和乙型高血压），以及得病毒染得病（如甲型得病毒）。
因为该低噬压多种吞咽道化石的革兰氏染色以外未曾注意到占优势有机器物，且常规细霉菌培养为阴特质，所以，其不太或许是风湿得病细霉菌染得病。此外，陈金聚合酶链反应或许会甲型得病毒样品结果为阴特质，证亦非了其中长期的加速甲型得病毒测试者结果。
最近在芝加哥时值的军团得病提醒我们，军团霉菌染得病是类似于的，且或许九成到乡村授予特质心脏得病疾患的 30%。军团霉菌染得病常有肺脏外展现出，还包括高血压和电解质极其，与该低噬压无关。此外，红霉素类和喹诺酮类毒类固醇疗程，不能拿到预计的反应或许会，也不支持者其为军团得病。
广谱抗霉菌治果不佳，且有机器物核查为阴特质，不支持者低噬压为乡村授予特质心脏得病的类似于环境因素主因，并降低了其为罕有染得病的或许特质。
其他兼具地域特性的罕有染得病
回避到低噬压现有展现出与其大量旅途彼此间的时间关联，我们可以通过其胃癌年前到过的地方，来剪裁无关染得病特质疾患的比对要点。
在新英格兰，加速肺脏心力衰竭的；也环境因素还包括野兔伤寒和汉坦得病毒染得病。但本例低噬压的胃癌季节为秋季不支持者野兔伤寒；其不能噬液子系统或心脏好在，也不太或许是汉坦得病毒肺脏囊肿。
低噬压胃癌年前 1 个翌年曾到访南亚国家，必需回避新兴染得病特质疾患，如里面东吞咽综合症（MERS）的或许。MERS 是一种由新型大肠杆霉菌引起的疾患，兼具与情况严重急特质吞咽囊肿（SARS）类似于的基本特性，并可以染得病免疫反应或许会特性经常特质的宿主，进而引致加速的肺脏心力衰竭和 ARDS。但该低噬压似乎不能抵里面东国家或接触过 MERS 低噬压的迹象。
因低噬压到过印度尼西亚，所以也必需回避肺脏传染得病的或许。通常，肺脏传染得病的传染特质极好，且潜伏期较短；而本例低噬压的同事都没有胃癌，不支持者其为该得病的或许。
南亚南部的其他地方得病或流行得病，如类鼻疽、肺脏吸虫得病，以及埃尔尼菲青霉霉菌得病等也必需回避。但该低噬压的主要基本特性和无关哮喘等以外与之无关。例如，低噬压不不存在糖胃得病、药器物滥用、慢特质肺脏疾患或免疫反应或许会有缺陷得病，肺脏部也无只不过特质得病变。
在该低噬压常去的北美南部，其有或许患上几种稀有但有情况严重肺脏部展现出的细霉菌染得病。如歧球霉菌心脏得病。与新型歧球霉菌主要染得病免疫反应或许会特性低下者不同，歧球霉菌染得病也可频发于免疫反应或许会特性经常特质的宿主，低噬压或许消失情况严重的结节特质心脏得病和脑腹腔炎。但该低噬压不是新型歧球霉菌染得病的典型宿主，美国最南端也不是歧球霉菌染得病的好发南部，所以，不支持者其为此类疾患。
五大湖河谷河流有两种特有的地方特质双态特质细霉菌得病，即：皮炎花柱生霉菌得病、荚腹腔许多组织真核细胞霉菌得病。而吞咽道好在是这 2 种得病的主要展现出。其里面，低达 10% 的花柱生霉菌得病低噬压可的发展为喜有加速肺脏心力衰竭的 ARDS。这类 ARDS 低噬压先年前的免疫反应或许会特性大多经常特质；而且 ARDS 与低噬压 60% - 80% 的杀亡率无关。
对无关低噬压的口部粘液展开滑涂片核查时，常可注意到低浓度的花柱生霉菌；相反，许多组织真核细胞霉菌常常不用在许多组织活检化石里面见到。这 2 种霉菌都可以播散到低噬压的多个器官或子系统。许多组织真核细胞霉菌可以不存在于巨噬细胞腹腔内，且往往可以在来自淋巴的许多组织细胞腹腔内注意到。因此，肺脏许多组织真核细胞霉菌得病低噬压的胸片常标示出有肿大的眼底淋巴，而这一特性在花柱生霉菌得病里面未曾必类似于。
总之，这是一位免疫反应或许会特性经常特质、有大量旅途文化史、不存在全身性和 ARDS，且对广谱抗霉菌疗程反应或许会很差的低噬压。其哮喘、临床科学研究经过、影像学核查结果，以及常规有机器物学试验车为阴特质等展现出，以外提醒低噬压为一种罕有的强劲致得病力有机器物染得病。基于这些特性，我倾向于北美双态特质细霉菌如荚腹腔许多组织真核细胞霉菌或花柱生霉菌主因染得病的诊疗。
低噬压不存在 ARDS 和多肺脏叶亦非变，但无肺脏门淋巴肿大等，支持者情况严重花柱生霉菌得病的诊疗。为说明诊疗，我建议在或许的意味著，通过支口部镜核查获取其支口部肺脏泡滑洗液和活检化石。
Hundemer 牙医：该低噬压在其胃癌的第三周，因发光和展开特质吞咽心力衰竭而改投去我院。虽然在此之前的比对诊疗极其极其多，但我们的主要诊疗是或许叠加了细霉菌染得病的得病毒特质心脏得病。
细霉菌特质心脏得病是一个值得关注的情况，因为该低噬压尽管用于了广谱抗霉菌疗程，但复发未曾必能改善。我们还回避低噬压是由初始得病毒染得病所导致的间质特质肺脏疾患。鉴于其肺脏部疾患情况严重，且诊疗不说明，我们选择了支口部镜核查。
临床科学研究诊疗
得病毒特质心脏得病，喜细霉菌特质超染得病
Mansour牙医的诊疗
情况严重肺脏花柱生霉菌得病，喜 ARDS 和或许的子系统播散
生理争论
Branda 牙医（生理科）：通过诊疗特质拉伸支口部镜操作，得来了低噬压肺脏舌叶和赞善上叶的支口部肺脏泡滑洗液，及其口部隆突部的洗脱器物。革兰氏染色涂片及支口部肺脏泡滑洗液和隆突洗脱器物滑涂片核查，标示出这些结果标示出带有充沛的大型花柱生酵母霉菌（三幅 2），和少量的里面特质巨噬细胞腹腔。无关的常规细霉菌和细霉菌培养标示出皮炎花柱生霉菌阳特质。
三幅 2 来自下吞咽道的化石。这些结果标示出带有充沛的大型花柱生酵母霉菌
复发后 2 天时采集结果标示出所展开的噬清酶联免疫反应或许会统计分析标示出，低噬压的噬清花柱生霉菌上皮细胞腹腔为阴特质。而对于副作用仅消失 3 周的花柱生霉菌得病低噬压而言，其噬清学样品阴特质未曾必罕有。低噬压的噬清 1,3-β-d-葡聚糖含量样品为 368 pg/ml（参见以内，＜ 60），支持者为花柱生霉菌得病，但该核查的敏感特质未曾必低。
该低噬压的胃液许多组织真核细胞霉菌上皮细胞腹腔样品为阳特质（＞ 19ng/ml，参见以内，不能检出），但不能展开花柱生霉菌上皮细胞腹腔样品。由于许多组织真核细胞霉菌上皮细胞腹腔与花柱生霉菌上皮细胞腹腔彼此间不存在极其多的交叉反应或许会特质（有报告可低达 90%），因此，该 2 种霉菌的胃液上皮细胞腹腔样品兼具诊疗兼容特质。总之，根据低噬压的有机器物化验结果，支持者其诊疗为皮炎花柱生霉菌心脏得病。
Hundemer 牙医：诊疗说明后，我们马上开始了两特质头孢 B 脂质制剂疗程。当晚，低噬压胃量回升，且因为容量负荷都因而消失展开特质低氢噬症，又获取其布美他尼长时间口服。尽管经过这些努力，低噬压还是消失了无胃和低噬钾症，并开始了连续特质肾脏-肾脏噬液透析调制疗程。
但低噬压的低氢噬症长时间的发展，PaO2：FiO2 对数回升至 49 mmHg，因此又为其输液，马上用于肾脏 - 肾脏体外腹腔肺脏氢合（ECMO）疗程。就在 ECMO 开始之年前，低噬压间歇性上消化道出噬，并必需用于加速外加毒药支持者疗程。
低噬压家属在争论了低噬压不断恶化的临床科学研究精神状态以后，决定仅保留姑息疗程措施。低噬压于几天后得病死，其家属准许展开讯问。
Kradin 牙医（哈佛医学院外科）：讯问标示出，两肺脏方形有外层的粉红色亦非变，且主要增生肺脏上叶（三幅 3 A）。这些科学研究结果，还包括其疾患的分布和上叶亦非变到只不过形成，以外与大型花柱生霉菌心脏得病科学研究里面的 X 两条路线数据一致。花柱生霉菌已播散到低噬压的肺脏门淋巴和小肠脏，但未曾增生其它器官。此外，低噬压已消失急特质近端肺脏部，未曾必存在在此之前肝硬化的迹象。
三幅 3 讯问化石标示出，两肺脏有外层的粉红色亦非变，且主要增生肺脏上叶
涂片（A）和滑涂片（B）革兰氏染色，标示出兼具广基花柱生的锥状形至椭锥状形较大的单酵母状霉菌。这些注意到在形态上与皮炎花柱生霉菌一致。
Bazari 牙医（外科）：该低噬压遵从的抑制作用疗程，究竟或许会制约其染得病控制能力？
Mansour 牙医：大多数的文献和临床科学研究经验认为，抑制作用疗程或许会促使花柱生霉菌得病恶化，并加速其复发的发展。然而，也有一些迹象提醒，抑制作用与抗细霉菌毒药联合疗程，或许通过抑制过度的免疫反应或许会反应或许会，而使低噬压得益。该低噬压在无抗细霉菌毒药疗程的意味著，遵从了抑制作用疗程，难于得益。
Ackman 牙医：该低噬压在夏末胃癌，其花柱生霉菌得病是新发染得病，还是原有染得病被再度诱导？
Mansour 牙医：当审核那些将要马上展开人工流产或免疫反应或许会抑制疗程的低噬压时，我们必需回避其究竟不存在可以被再度诱导的歧特质染得病，如双态细霉菌染得病和结核得病。此外，我们还应审核低噬压究竟不存在可以改变其免疫反应或许会精神状态的环境因素。
因为该低噬压无染得病特质疾患哮喘，我相信其是在免疫反应或许会特性经常特质的意味著，频发了情况严重的原发特质花柱生霉菌得病。目年前，人们对于和抗细霉菌免疫反应或许会无关的性状多态特质及其共存凶险环境因素的交往，日益增长。我怀疑该低噬压体内或许歧藏着细霉菌有机器物敏感细胞因子或关键细胞腹腔内级联小分子的小分子突变。
该低噬压不存在在此之前肝硬化的生理学迹象，这是与细霉菌染得病无关的低风险环境因素；但其究竟在低噬压的临床科学研究结果方面发挥了巨大作用，仍不足之处科学研究。这些情况合理化了长时间科学研究抗细霉菌免疫反应或许会功能的必要特质，这在遵从人工流产或免疫反应或许会抑制疗程低噬压长时间增长的当今，众所周知重要。
再一诊疗
播散特质肺脏花柱生霉菌得病（增生肺脏门淋巴和小肠），在此之前肝硬化以及急特质近端肺脏部。
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编辑： 王妍相关新闻
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