肺炎链球菌细菌性研究进展！

肺炎视神经炎可导致中会耳炎、非典型、肺炎、菌血症及视神经炎等多种型式的哮喘。近年来，由于人口老化、慢性病比叛将增大及抗真菌类固醇乙型肝炎性增大等多种状况的影响，肺炎球菌传染性哮喘所造成的分担已经常出现了日趋加重的态势。

1967 年首次调查报告肺炎视神经炎对衍生物乙型肝炎，几十年来，肺炎视神经炎对选择性类和氯苯类乙型肝炎以及多药乙型肝炎（MDR）周期性已在21世纪范围经常出现。根据已发表的数据库，东亚沿海地区国内乙型肝炎肺炎视神经炎的比叛将比欧美国家国内很略低于很多。

近年来，肺炎球菌乙型肝炎（PCV）的领域对肺炎球菌乙型肝炎微生物学引致了重要影响。7 市价肺炎球菌相结合乙型肝炎（PCV7）还包括了导致小儿侵袭细菌性球菌哮喘（IPD）中会最常见的菌株，4、6B、9V、14、18C、19F 和 23F 等。

由于 PCV7 的广泛可不用领域，在发达国内中会由乙型肝炎菌株大肠杆菌所导致的 IPD 及其药剂乙型肝炎叛将外之前相当大减少。然而，PCV7 的过渡到也造成了21世纪范围非乙型肝炎菌株大肠杆菌，同样是 19A 的明显时有发生。因为菌株 19A 与肺炎视神经炎抗真菌类固醇乙型肝炎的差异性同样相当大，因此，其可能是肺炎球菌乙型肝炎叛将时有发生变化的重要状况。

最先开通的 13 市价 PCV（PCV13）带有包括菌株 19A 在内的 6 个额外的菌株，此种 PCV 可以预防菌株 19A 的经常出现，并会必要性影响肺炎球菌哮喘、及其抗真菌类固醇乙型肝炎性的微生物学。

本文回顾了 PCV 一时期肺炎视神经炎乙型肝炎的研究课题现状。

肺炎球菌乙型肝炎的微生物学

1. 选择性类乙型肝炎

肺炎视神经炎在体外对选择性类和氮杂内酯类类固醇乙型肝炎是最为明显的情况。英国的 SENTRY 天气预报重大项目解释了，选择性类药剂的乙型肝炎叛将已从 1998 年的 17.8% 增大到 2011 年的 44.8%。

2004-2005 初在 15 个北英国内透过的调查也推测，复合自社区于对消化道传染高血压的肺炎视神经炎，对选择性类的平外乙型肝炎叛将为 24.6%。其中会，最略低于为丹麦的 6.9%，最很略低于则为克里特的 57.1%。

许多东亚沿海地区国内的肺炎视神经炎复合株对选择性类类固醇的乙型肝炎叛将更是相当大很略低于于欧美国家国内。根据东亚沿海地区乙型肝炎菌天气预报网络研究课题（ANSORP）的结果，该菌在东亚沿海地区国内对类药剂的乙型肝炎叛将，已从 1996-1997 初的 46.1%，相当大增大到 2008-2009 初的 72.7%。其中会，中会国的乙型肝炎叛将为 96.4%，澎湖为 84.9%，老挝为 80.7%，而韩国则为 77.7%。

选择性类抗真菌类固醇最常见的乙型肝炎组态是通过大肠杆菌 ermB 基因序列格式的 23S 核糖体靶部位的甲基化，此外最常见乙型肝炎组态是通过 MEF 基因序列（mefAand mefE）对外排泵的标记。

由 mefA 内源性的略低于水平乙型肝炎是英国选择性类抗真菌类固醇乙型肝炎的最普遍型式，在北美、喀麦隆和东亚沿海地区国内，则以由 ermB 内源性的很略低于水平乙型肝炎更为常见。但在英国，由 ermB 基因序列内源性的乙型肝炎早先也日趋增高，以致其引致的乙型肝炎叛将已接近于由 mefA 和 ermB 基因序列内源性的乙型肝炎叛将。

在大多数东亚沿海地区国内，少于 50% 的肺炎球菌复合病原体可注意到其直接思考 ermB 基因序列、或同时思考 ermB 与 mefA 基因序列。同时思考 ermB 和 mefA 基因序列的耐选择性类肺炎球菌早先在世界外有增大。

同样注意的是，从 2008-2009 初，在东亚沿海地区国内复合到的大多数同时思考 ermB 和 mefA 的病原体外为菌株 19F（61.3%），其次才是菌株 19A（16.4%）和菌株 6A（9.8%）。

而同时收纳 ermB 和 mefA 基因序列的肺炎球菌复合病原体，除了对选择性类类固醇不具很略低于水平的乙型肝炎性外，还比如说推测出多药乙型肝炎的特点。肺炎球菌复合病原体对选择性类抗真菌类固醇乙型肝炎叛将的增大，主要是由于抗真菌类固醇采用的增高，及乙型肝炎病原体的奎尔扩散导致。

批判性苯内酯泰利药剂乙型肝炎菌和微生物学（PROTEKT）研究课题推测：在英国，收纳 ermB 和 mefA 两种基因序列的耐选择性类肺炎视神经炎的增大，主要与同时收纳该 2 种基因序列的特定奎尔扩散有关。

而在东亚沿海地区国内，同时带有 ermB 和 mefA 两种基因序列的肺炎球菌复合病原体也主要是 CC271。在世界的许多人口众多，尽管之前引进了 PCV7 或 PCV13 乙型肝炎，但其肺炎球菌的选择性类乙型肝炎叛将仍不间断于很略低于位。加拿大一项研究课题解释了，自从 PCV7 和 PCV13 分别在 2001 年和 2010 年过渡到风行病学以来，肺炎球菌复合病原体的类药剂乙型肝炎叛将依然在稳步上升，且无论是 PCV13 所还包括或尚未还包括的菌株复合病原体外是如此。

英国于 1998~2011 初透过的 SENTRY 抗真菌天气预报重大项目也推测，在 2000 年和 2010 年分别过渡到 PCV7 和 PCV13 后，其国内肺炎球菌对选择性类类固醇的乙型肝炎叛将同样在稳步增长。

尽管采用了 PCV、乃至减少了选择性类类固醇的采用，但大肠杆菌对选择性类类固醇的乙型肝炎叛将仍不间断于很略低于位，这主要与耐选择性类肺炎球菌病原体的奎尔扩散有关。

不过，在 PCV13 过渡到后，肺炎球菌对选择性类类固醇乙型肝炎的微生物学也但会经常出现变化。根据英国内科多中会心肺炎球菌天气预报组的研究课题所示：尽管 PCV19A 仍是英国儿童 IPD 中会最常见的菌株，但自从 PCV13 过渡到以来，其菌株 19A 肺炎球菌复合病原体之前开始减少。研究课题数据库若有，PCV13 可以防止选择性类抗乙型肝炎肺炎球菌 19A 病原体的奎尔扩散。

2. 衍生物和β- 内酰胺类乙型肝炎

对衍生物乙型肝炎是肺炎球菌乙型肝炎最经典的例子，首次报道于 1967 年。

英国活性大肠杆菌核心天气预报重大项目注意到，肺炎球菌对衍生物的不敏自觉叛将（中会度乙型肝炎和乙型肝炎，MIC ≥ 0.12 mg/L）之前从 1996 年的 21.6% 增至 2000 年的 25.9%，而在过渡到 PCV7 后，其又再次减少到 2004 年的 21.6%。

2000-2001 初透过的 ANSORP 研究课题解释了，许多东亚沿海地区国内和沿海地区相比较推测出极略低于的衍生物乙型肝炎叛将：其中会老挝为 71.4%，韩国为 57.8%，香港为 43.2%，而澎湖则为 38.6%。

尽管肺炎视神经炎复合病原体对衍生物乙型肝炎叛将的增大，是基于世界大多数人口众多对衍生物乙型肝炎的判断常规（中会敏的 MIC 为 0.12－1，乙型肝炎 ≥ 2 mg/L），但对于非视神经炎细菌性球菌传染而言，其体外的衍生物乙型肝炎与风行病学中会间仍缺乏差异性。

因此，英国风行病学和实验室常规协会（CLSI）已于 2008 年增补了对于肺炎球菌非视神经复合病原体衍生物乙型肝炎的 MIC 判断常规，即：敏自觉为 ≤ 2、中会敏为 4、乙型肝炎为 ≥ 8 mg/L。

而根据这一判断常规，之前调查报告的肺炎球菌非视神经复合病原体的衍生物不敏自觉叛将是颇为略低于的。这里的衍生物不敏自觉是指 MIC ≥ 4 mg/L 的中会敏及乙型肝炎现况。

在东亚沿海地区，2008-2009 初肺炎球菌非视神经复合病原体的衍生物不敏自觉叛将是 4.6%。

然而英国 SENTRY 抗真菌天气预报构想推测，根据增补后的衍生物药敏试验折点，其衍生物不敏自觉叛将已从 1998 年的 3.2% 增大到 2011 年的 11.7%。

同样，根据对 1996~2008 初肺炎球菌复合病原体的比对，英国 MIC ≥ 4 mg/L 的肺炎球菌复合病原体从 2006 年之前开始增大。因此，对于肺炎视神经炎对衍生物乙型肝炎性的变化趋向于，可不透过不间断的天气预报。

大肠杆菌细胞壁的衍生物相结合抗原（PBP）偏离，引致其对衍生物的亲和力减少，是大肠杆菌引致衍生物乙型肝炎的主要组态。 6 种衍生物相结合抗原中会，PBP1a、PBP2b 和 PBP2x，间或还有 PBP2a 的偏离，与肺炎视神经炎的衍生物乙型肝炎相一致。

衍生物乙型肝炎是由大肠杆菌种内或种间基因序列转移引致的 pbp 基因序列等位基因导致的，而基因序列转移的结果就是引致了肺炎视神经炎 pbp 集合体基因序列序列的引致。一些衍生物乙型肝炎的国际奎尔如 Spain23F-1、Spain6B-2 等的 pbp 集合体基因序列序列，即被认为是起源于乙型肝炎的共生视神经炎。

虽然在世界范围，肺炎视神经炎对青药剂呋辛乙型肝炎的调查报告之前颇为很略低于，但其对青药剂噻肟和青药剂曲松的乙型肝炎仍相比有名。2001-2003 初，在 8 个北英国内中会复合到的肺炎视神经炎，对青药剂噻肟的不敏自觉叛将在 5.1%－11.1% 中会间，而其对青药剂呋辛的不敏自觉叛将则变动于 17.7%-43.9% 中会间。英国 SENTRY 抗真菌天气预报构想所示，肺炎球菌对青药剂曲松的不敏自觉叛将已从 1998 年的 3% 提很略低于到 2011 年的 11.7%。

在东亚沿海地区，ANSORP 天气预报研究课题推测，肺炎球菌对青药剂呋辛的不敏自觉叛将相比较很略低于（2008-2009 初为 57.7%），同样是在韩国（73.7%）、老挝（71.7%）、澎湖（65.8%）和中会国（65.1%）等地，相比较更很略低于。

青药剂类抗真菌类固醇敏自觉性减少也是由于衍生物相结合抗原构型的偏离而导致。PBP1a 和 PBP2x 的偏离与青药剂噻肟和青药剂呋辛等青药剂菌素类抗真菌类固醇乙型肝炎的差异性相比较相当大。而 PBP1a、PBP2x 和 PBP2b 的偏离，则与大肠杆菌的衍生物乙型肝炎、及青药剂克洛、青药剂丙烯等青药剂菌素类抗真菌类固醇乙型肝炎相当大相关。

3. 氟氯苯类类固醇乙型肝炎

尽管氟氯苯类类固醇在风行病学实践中会，同样是消化道传染的病人中会领域广泛可不用，但肺炎球菌对氟氯苯类类固醇的乙型肝炎叛将依然大幅提很略低于。英国 SENTRY 抗真菌天气预报构想调查报告的右侧氧氟沙星不敏自觉叛将在 1998 年和 2001 年分别为 0.2% 和 1.2%。在 2004-2007 初，北美 24 个国内收集的肺炎球菌对右侧氧氟沙星的不敏自觉叛将为 0.5%，这里将不敏自觉定义为 MIC90 为 1 mg/L。

在 ANSORP 天气预报研究课题中会，东亚沿海地区国内和沿海地区肺炎球菌对右侧氧氟沙星的各个方面不敏自觉叛将也依然略低于，其在 2000-2001 初为 1.7%，在 2008-2009 初为 2.4%。但在澎湖和澎湖沿海地区，肺炎球菌对右侧氧氟沙星的乙型肝炎叛将则相比较很略低于，2008-2009 初其已分别达到了 9.1% 和 5.2%。

肺炎球菌对氟氯苯类类固醇乙型肝炎，并不一定是由 gyrA 和或 parC 基因序列氯苯乙型肝炎提议区域的点等位基因所内源性。在肺炎视神经炎中会，常见的目标等位基因靶点是拓扑异构复合物 IV（parC 抗原质）内源性的对环丙沙星和右侧氧氟沙星的乙型肝炎；以及由 DNA 促旋复合物（gyrA 抗原质）内源性的对利各岛星的乙型肝炎。

并不一定，对环丙沙星略低于水平乙型肝炎的病原体是由标记 parC 基因序列的等位基因发展而来，其对右侧氧氟沙星、加替沙星、利各岛星和吉米沙星等较新一代的氟氯苯类类固醇依然敏自觉；而很略低于水平的氟氯苯类乙型肝炎病原体，则并不一定有同时影响 parC 和 gyrA 基因序列的双等位基因。

4. 其他抗真菌类固醇乙型肝炎

另一个同样重视的情况是肺炎球菌的克林药剂诱导乙型肝炎，此类乙型肝炎是由对大肠杆菌的选择性类和林可药剂类药相结合靶位外有标记作用的 ermB 基因序列内源性的。相比较是诱导型 MSLB 乙型肝炎常，可随着大肠杆菌对选择性类类固醇的暴露出而引致。

对由克林霉自觉、类药剂乙型肝炎的肺炎视神经炎导致的传染而言，大肠杆菌可在病人期间经常出现克林药剂乙型肝炎并引致病人失败。由于克林药剂经常被用想到各种肺炎视神经炎传染的病人（例如急性中会耳炎、非典型），而诱导型克林药剂乙型肝炎不能通过常规药敏随手或 MIC 检测考虑到，所以此类乙型肝炎情况在风行病学实践中会同样重视。

青霉素被北美手册力荐为下消化道传染的首选。由于对衍生物、先锋药剂类、选择性类抗真菌类固醇乙型肝炎的经常出现，多西环素也被英国传染性哮喘协会 / 英国胸科学会（IDSA/ATS）力荐为肺炎球菌传染引致略低于危性社区获得细菌性的一线病人类固醇。

然而，根据 SENTRY 抗真菌类固醇天气预报构想研究课题所示，在英国，肺炎视神经炎对青霉素的敏自觉叛将（≦2 mg/L）之前从 1998 年的 88.8% 减少到 2011 年的 72%。2004-2005 初在北美 15 国透过的一项调查也推测，其对青霉素的不敏自觉叛将（中会敏和乙型肝炎）为 19.8%。

多药乙型肝炎（MDR）

多药乙型肝炎肺炎视神经炎的定义是指大肠杆菌对 ≥ 3 类的抗真菌类固醇乙型肝炎，此类菌目前在世界范围外有增高，同样是菌株 19A 多药乙型肝炎奎尔的经常出现，正日益导致人们的重视。肺炎视神经炎多药乙型肝炎比如说就其β─内酰胺类、选择性类、青霉素类和磺胺类乙型肝炎，而氟氯苯类乙型肝炎则较少与多药乙型肝炎相关。

据所述，世界范围有少于 30% 的肺炎球菌归属于多药乙型肝炎。而来自 PROTEKT 研究课题的档案也推测，在 2003-2004 初从 38 个国内所收集的肺炎视神经炎中会，约 40% 的病原体推测了多药乙型肝炎基因序列表型；而且，其中会对类药剂乙型肝炎的复合病原体推测为多药乙型肝炎的%达到了 89.2%。

2004-2005 初在 15 个北英国内透过的研究课题则推测，15.8% 肺炎球菌复合病原体是多药乙型肝炎，其中会法国为 40.8%，克里特为 42.9%。相比于21世纪其他人口众多，多药乙型肝炎在东亚沿海地区国内和沿海地区颇为常见。

根据 ANSORP 天气预报研究课题所示，该沿海地区多药乙型肝炎总的比叛将在 2000-2001 初为 26.8%，而在 2008-2009 初则为 59.3%。其中会，中会国最很略低于为 83%，其后分别为为老挝 75.5%，韩国 63.9%，香港 62.2%，澎湖 59.7%。

据悉，多药乙型肝炎病原体在东亚沿海地区沿海地区的明显增大是因为包括澎湖 19F（Taiwan19F）和西班牙 23 F（Spain23F）等一些奎尔的扩散引致。

菌株 19A 与抗真菌类固醇乙型肝炎

非乙型肝炎菌株（主要是 19A）的经常出现与肺炎球菌抗真菌素乙型肝炎叛将的增很略低于有关。根据来自英国的最新数据库，在导致 IPD 的衍生物不敏自觉复合病原体中会，约 93.2% 的病原体被声称为非 PCV7 菌株，且 53% 的复合病原体为菌株 19A。

在 2008-2009 初透过的 ANSORP 研究课题也推测：在东亚沿海地区国内中会，有 28.1% 的衍生物不敏自觉复合病原体为 19A，且 86% 的菌株 19A 复合病原体对选择性类药乙型肝炎，78.3% 的 19A 复合病原体收纳有 ermB 和 mefA 双基因序列，并有 79.8% 的 19A 复合病原体被声称为多药乙型肝炎。这解释菌株 19A 的慢速增大，可不该是选择性类药乙型肝炎和多药乙型肝炎在东亚沿海地区沿海地区比叛将很略低于的一个主要原因。

据 ANSORP 研究课题推测，多药乙型肝炎的 ST320 是东亚沿海地区国内中会 19A 肺炎视神经炎最风行的奎尔。在英国，自 PCV7 过渡到后， 多药乙型肝炎 CC320 奎尔的经常出现之前导致了菌株 19A 的增大。而在 PCV7 过渡到前之前存在的 CC199 奎尔的扩展，也对菌株 19A 的增大有一定影响。

根据活性大肠杆菌核心天气预报重大项目的研究课题所示：在英国，归属于 CC320/271 复合群的菌株 19A，之前从 2005 年的 20.9% 相当大增大到 2007 年的 32.7%。这一趋向于与同型式内菌株 19A 肺炎球菌对衍生物乙型肝炎的增大趋向于原则上。

在 2007 年，82% 的衍生物乙型肝炎菌株 19A 复合株归属于 CC320/271 奎尔，而与此同时，其归属于 CC199 奎尔的%却从 2005 年的 58.9% 降至 2007 年的 40.3%。

另一项由英国内科多中会心肺炎球菌天气预报组开展的研究课题也推测，CC320 的经常出现与过渡到 PCV13 后仍占一席之地的多药乙型肝炎 19A 病原体的相当大增大有关。

在抗真菌类固醇采用受到国内处方政策严格限制的丹麦，自 2006 年过渡到 PCV7 乙型肝炎后，其青霉自觉肺炎视神经炎菌株 19A 病原体开始占据了一席之地，这主要是由于对该类类固醇敏自觉的 CC199 奎尔扩展引致。因此，抗真菌类固醇压力和 PCV 的引进，可能是多药乙型肝炎 19A 病原体经常出现的最重要状况。

虽然还未以致于的数据库全力支持，但由于 PCV13 还包括了菌株 19A，因此其但会有助于减少多药乙型肝炎 19A 肺炎视神经炎病原体奎尔的扩散。

早先韩国调查报告注意到了广泛可不用乙型肝炎菌株 11A 肺炎视神经炎复合病原体（ST8279），该菌除万古药剂和利奈度胺之外，还对所有抗真菌类固醇分类中会的将近一类药乙型肝炎。

最先在一些国内考虑到的菌株 6D 在韩国也相比风行，此外，多药乙型肝炎的 ST282 奎尔也主要在韩国风行，虽然这些大肠杆菌的风行病学意义目前仍不正确。

为此，需要想到必要性的研究课题，以比对调查报告 PCV13 对将来的肺炎视神经炎菌株地理分布及其抗真菌类固醇乙型肝炎现况的影响。

肺炎视神经炎乙型肝炎的风行病学意义

IDSA/ATS 的 CAP 病人共同手册，强烈力荐选择性类固醇作为病床病人的单一类固醇方案。但毕竟在一些沿海地区，如东亚沿海地区国内，肺炎视神经炎对选择性类类固醇乙型肝炎叛将的增大，领域该力荐方案时可不保持谨慎。

事实上，IDSA/ATS 还建议，可不以 25% 的选择性类类固醇很略低于水平乙型肝炎叛将作为界限，当其很略低于于此%时，选择性类类固醇将不宜想到为 CAP 的经验性病人。

青药剂呋辛已被 IDSA/ATS 手册力荐用想到有抗真菌类固醇乙型肝炎风险的肺炎视神经炎传染高血压的病人。然而，在对青药剂呋辛有很略低于乙型肝炎叛将的沿海地区，如东亚沿海地区沿海地区，也不可不选用这种力荐。在英国和北美的手册中会，氟氯苯类类固醇也被力荐想到为 CAP 高血压可供选择的病人方法有。

毕竟世界许多沿海地区肺炎视神经炎对氟氯苯类药略低于的乙型肝炎叛将，在 CAP 诊断准确的基础上，谨慎地选用该类类固醇是可以接受的。

结论

在过去的几十年里，肺炎视神经炎乙型肝炎的微生物学原则上受到抗真菌类固醇广泛可不用领域、乙型肝炎奎尔扩散、 PVC 乙型肝炎过渡到的影响。在抗真菌类固醇广泛可不用犯罪行为、乙型肝炎奎尔大量扩散，而 PVC 乙型肝炎领域较少的许多东亚沿海地区国内，肺炎视神经炎的乙型肝炎相比较导致。

毕竟肺炎视神经炎引致哮喘的风行病学重要性，准确思考肺炎视神经炎的乙型肝炎周期性及其菌株地理分布是至关重要的。此外，对肺炎视神经炎微生物学的不间断天气预报、抗真菌类固醇高度集中构想的实行、以及 PCV13 的广泛可不用领域等，也都是很有必要的。

专家评论及未来发展

肺炎视神经炎是在社区中会引致消化道传染和侵袭性哮喘的重要病原体。自中期 90 七十年代以来，肺炎球菌的抗真菌类固醇乙型肝炎在世界范围广泛可不用经常出现，而在东亚沿海地区国内，肺炎球菌乙型肝炎的很略低于比叛将情况相比较明显。

随着 2000 年引进 PVC，肺炎球菌哮喘的比叛将及肺炎球菌乙型肝炎周期性外已相当大减少，然而非乙型肝炎菌株肺炎球菌，如菌株 19A 却在21世纪很多人口众多慢速地经常出现，并且该型大肠杆菌比如说与多药乙型肝炎相关。

菌株 19A 的增大是因为其乙型肝炎奎尔在世界范围的播散引致。而还包括了 19A 等额外 6 种菌株的 PVC13 的引进，但会减少多药乙型肝炎菌株 19A 肺炎球菌病原体的奎尔扩散。在过渡到 PCV13 乙型肝炎后，对于肺炎球菌乙型肝炎叛将和菌株地理分布的变化趋向于还可不透过仔细的天气预报。